ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח וכיסויים נלווים לניתוח

מה עלי לדעת ולעשות בעת הגשת תביעה בגין ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח וכיסויים נלווים לניתוח ?

	להוריד את "טופס תביעה - ניתוחים".
	למלא את טופס התביעה בכתב יד ברור וקריא.
	לצרף את המסמכים הרלוונטיים הנדרשים.
	לשלוח אלינו את טופס התביעה שמלאת בצירוף המסמכים הנדרשים באחד מהאופנים הבאים: סוכן הביטוח שלך דואר ישראל לכתובת דרך השלום 53 גבעתיים, מיקוד 5345433 – עבור מחלקת תביעות בריאות כתובת דוא"ל לפתיחת תביעות: Tb@fnx.co.il כתובת דוא"ל לבירורים: mn1@fnx.co.il מסרון (SMS) למספר טלפון: 055-7000887 – בעת השימוש באפשרות זו נדרש לשלוח את המילה מסמך למספר הנ"ל ויתקבלו הנחיות להעברת המסמכים.

*יודגש, כי אין במפורט בהנחיות אלו כדי להוות הכרה בכיסוי הביטוחי ו/או בחבות ו/או בנזק הנטען.

בפניך עומדות מספר אפשרויות המפורטות להלן:

עריכת הניתוח באמצעות בית חולים ומנתח שהם ספקי שירות המצויים איתנו בהסכם. במקרה זה יש לבחור את אחד מרופאי ההסכם מתוך הרשימה המופיעה באתר הפניקס.
עריכת הניתוח באופן פרטי באמצעות מנתח ו/או בית חולים שאינם ספקי שירות המצויים איתנו בהסכם.
עריכת הניתוח בבית חולים ציבורי, ללא מעורבות הפניקס.
עריכת הניתוח באמצעות הביטוח המשלים של קופת החולים בה אתה חבר (שב"ן).

כאשר יש צורך לניתוח דחוף, ניתן להתקשר למרכז התביעות לטלפון 5070*, שעות פעילות א-ה 08:00 – 20:00, ו' 08:00 – 12:00.

אנו מתחייבים לטפל בתביעתך ביעילות ובמקצועיות ומאחלים לך המון בריאות.

מה התהליך שקורה לאחר הגשת הטפסים והמסמכים ?

עם קבלת המסמכים, אנו מתחילים את הטיפול בתביעה ואת בדיקת הזכאות. במסגרת זו:

עם קבלת ההודעה וקבלת המסמכים הראשוניים, יישלח אליך בהקדם האפשרי מכתב תשובה המאשר את קבלתם ובמידת הצורך דרישה למסמכים נוספים.
אם לא הגיעו כל המסמכים שנדרשו, תשלח אליך הודעה נוספת, תוך 14 יום מפנייתנו הראשונה.
בירור זכאותך לתגמולי ביטוח, יבוצע בהתאם לפוליסה שרכשת ובתוך 30 ימים מיום קבלת מלוא המסמכים הנדרשים ממך.
משהושלם הליך ברור התביעה ותוכר זכאותך לתגמולי ביטוח, יבוצע תשלום ותישלח אליך הודעת תשלום הכוללת את פירוט מרכיבי התשלום או לחלופין תשלח אליך הצעת פשרה.
אם בתום ברור החבות יתברר כי אינך זכאי לתשלום תגמולי ביטוח, תשלח אליך הודעה בכתב המפרטת את הסיבות לדחיית התביעה.
היה ותהליך הטיפול התעכב בשל הצורך במידע נוסף, תשלח אליך הודעת המשך ברור המפרטת את סיבת העיכוב.

קרא עוד/סגור

הודעת המשך ברור תשלח כל 90 יום ממועד ההודעה הקודמת, עד למשלוח הודעת תשלום, או הודעת פשרה או הודעת דחייה, מלבד במקרים בהם:

א. הוגשה תביעה לבית המשפט.

ב. לא הומצאו המידע או מסמכים שנדרשו, ובלבד שנמסרו שתי הודעות עוקבות הכוללות דרישה כאמור, וצוין בהודעה האחרונה כי לא יימסרו הודעות נוספות.

אם יתעורר צורך, לפני אישור התביעה או במהלכה, נבקש ממך להיבדק על ידי רופאים מקצועיים מטעמנו, אשר יקבעו אם הינך עומד בתנאי הפוליסה והנספח. הבקשה וההנחיות לגבי אופן הזימון לבדיקה ישלחו אליך בכתב.
במסגרת בירור החבות וטרם אישור התביעה, יתכן ותתבקש להמציא עבורנו תיעוד רפואי נוסף ו/או יתכן ונדרש להזמין מסמכים נוספים מהמוסדות השונים. איסוף המסמכים אורך לעיתים זמן רב והודעה על כך תשלח אליך.

בירור תביעה בעזרת מומחה

לצורך ברור חבותה רשאית הפניקס להיעזר במומחה אשר יפגוש בך ואשר תפקידו לסייע לפניקס בהליך ברור התביעה ובדיקת חבותה על פי הפוליסה. במקרים אילו באפשרותך להיות מיוצג או להיוועץ במומחה מטעמך.

תקופת התיישנות

תקופת ההתיישנות הינה 3 שנים מיום קרות מקרה הביטוח ובנוגע לקטינים 3 שנים מיום הגעתם לגיל 18 שנים וזאת בכפוף להוראות הדין.

מודגש בזאת, כי אין די בהגשת תביעה לפניקס כדי לעצור את מרוץ תקופת ההתיישנות, וכי רק הגשת התביעה לבית המשפט עוצרת את מרוץ תקופת ההתיישנות, הכל בהתאם להוראות הדין.

פרטי התקשרות

באפשרותך לקבל הודעות ומסמכים מהחברה בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיה באחת מהדרכים הבאות: בדואר ישראל או בדואר אלקטרוני. נא הודיענו מהו אמצעי ההתקשרות המועדף עליך. לתשומת לבך, לצורך קבלת הודעות ומסמכים באמצעות דואר אלקטרוני יש להעביר לחברתנו מספר טלפון נייד בצירוף לכתובת הדואר האלקטרוני. בהיעדר קבלת עדכון בחברתנו על אמצעי ההתקשרות המועדף, המסמכים וההודעות יישלחו אליך בדרך המקובלת בחברתנו.

סרטון הדרכה להגשת תביעה

מידע נוסף